Toestemmingsformulier

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Ik verklaar hierbij het volgende:*

Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze semi permanente make-up.
Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van semi-
permanente make-up.
Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van materiaal voor microblading bij
gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
Ik heb schriftelijk instructies ontvangen over de nazorg van mijn wenkbrauwen.
Ik vind mezelf gezond genoeg om deze semi permanente make-up te laten zetten.
Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
Ik weet dat het wordt afgeraden om microblading te laten zetten wanneer je antibiotica of
antistollingsmiddelen gebruikt.
Ik weet dat het voor zwangere vrouwen en bij het geven van borstvoeding wordt afgeraden om microblading te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid op infecties.

Ja, dit verklaar ik

Geeft u aub antwoord op de volgende vragen (vink aan wat van toepassing is):

Alleen van toepassing als u de semi permanente make-up wilt ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken:
Ik weet dat het wordt aangeraden om microblading ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken*

Ja Nee N.v.t.

Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog:
Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze microlading behandeling geen kwaad kan op mijn huid*

Ja Nee N.v.t.

Ik weet dat een microblading behandeling sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere vakjes heb aangevinkt

Ja Nee N.v.t.

Overige info:

Complete microblading behandeling bestaat uit:

1e microblading behandeling, duur +/- 150 min.
2e sessie is de nabehandeling, duur +/- 120 min. (deze volgt na ongeveer 6 weken)

Na ondertekening gaat u akkoord met het volgende;

Bij een nieuwe microblading behandeling dient een aanbetaling te worden gedaan van €99,-. Deze dient uiterlijk 7 dagen na ontvangst van de afspraak bevestiging via email op de rekening van BRAUW AMSTERDAM te staan. Het resterende bedrag mag worden voldaan na de eerste behandeling, of worden voldaan in 2 delen. Bij een annulering korter dan 24 uur voor de behandeling zal er geen €99,00 worden teruggestort. Het verzetten van een afspraak dient minimaal 24 uur van te voren worden aangevraagd, anders komt de aanbetaling te vervallen.
BRAUW AMSTERDAM zal u altijd informeren of uw huidtype geschikt is voor microblading, echter kunnen wij u geen garanties geven. Wanneer het pigment na 6 weken na de nabehandeling nog niet goed gepakt heeft, kunt u altijd in overleg een extra nabehandeling binnen 3 maanden (99,00 euro) boeken. Wij zullen u dan van advies voorzien of wij denken dat dit effectief zal zijn. Wij geven echter geen geld terug na een microblading behandeling.

Datum*

Ik heb dit formulier zorgvuldig gelezen, naar waarheid ingevuld en ga akkoord met de voorwaarden*

BRAUW AMSTERDAM
Tweede Hugo de Grootstraat 5-H
1052 LA Amsterdam
+31 6 24668694
www.brauwamsterdam.nl
info@brauwamsterdam.nl
NL45 RABO 0317 7039 27

Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).

Toestemmingsformulier

BRAUW AMSTERDAM

HELP

WE ARE SOCIAL